Annunzia per il survetsch da far pumpiers

Num*

Prenum*

Adressa*

NP / liug*

Telefon / mobil*

e-mail*

Banca*

IBAN*

Datum da naschientscha*

Numera dall'AVS*

Categorias dad ir cun auto (cargar si permissiun da carrar)*

Haveis Vus gia prestau survetsch da pumpiers?*

Na

Gie (per plascher rispunder la proxima damonda)

Sche gie, per plascher indicar nua:

Remarcas

Don't fill this field!

Plazza Cumin 9 | Caum postal 90 | 7130 Glion | Telefon 081 920 15 15 | info@ilanz-glion.ch

Plazza Cumin 9 | Caum postal 90 | 7130 Glion
Telefon 081 920 15 15 | info@ilanz-glion.ch